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lunedì 7 ottobre 2013

STORIA DELLA CHIRURGIA NELL'EPOCA MEDIVALE

Il cristianesimo associava la guarigione alla benevolenza di Dio. Basandosi su questo aspetto nasceranno gli ospedali, in un primo tempo intesi come luogo di accoglienza per deboli (poveri, pellegrini, ammalati, vecchi, neonati od infanzia abbandonata), poi successivamente come strutture dedicate alle cure delle malattie. La Medicina conventuale ha la caratteristica di dare asilo a viandanti e curare gli ammalati. Nel 529 viene fondato da San Benedetto da Norcia il Monastero di Montecassino. In contemporaneo fiorisce una medicina laica, in particolare la scuola di Salerno. La storiografia moderna ritiene che il ruolo della Chiesa vada rivalutato da fondamentale nemico della medicina (in particolare la chirurgia) a ruolo più attivo nel promuovere la medicina ed a non ostacolare la chirurgia. Durante il Concilio di Clermont Ferrand del 1130 fu proibito a tutto il clero di praticare medicina per guadagno e successivamente fu approvato il seguente canone inserito anche nel Concilio Lateranense II.
« Una prava e detestabile consuetudine, a quanto sappiamo, è cresciuta al punto che monaci e canonici regolari, dopo aver ricevuto l'abito e fatta la professione di fede, in spregio alla regola di Benedetto e di Agostino, studiano giurisprudenza e medicina al fine di ricavarne un guadagno temporale. [...] Inoltre, trascurata la cura delle anime e messi da parte gli obblighi del loro ordine, loro stessi promettono salute in cambio di vile denaro, diventando così medici dei corpi umani. [...] Pertanto, affinché i monaci ed i canonici siano piacenti a Dio preservati nei loro sacri doveri, proibiamo, in virtù della nostra Autorità Apostolica, che questa pratica continui ulteriormente. [...]. »
Esso non vieta la medicina in sé stessa, bensì fa' divieto di fatto ai regolari di lasciare i loro luoghi e doveri religiosi per altri scopi. Nel Lateranense IV fu vietata la chirurgia solo a personale religioso di ordini maggiori.
« Nessun chierico sottoscriva o pronunci una sentenza di morte, né esegua una pena capitale né vi assista. Chi contro questa prescrizione, intendesse recar danno alle chiese o alle persone ecclesiastiche, sia colpito con la censura ecclesiastica. Nessun chierico scriva o detti lettere implicanti una pena di morte; e quindi nelle corti dei principi questo incarico venga affidato non a chierici, ma a laici. Similmente nessun chierico venga messo a capo di predoni o di balestrieri, o, in genere, di uomini che spargono sangue; i suddiaconi, i diaconi, i sacerdoti non esercitino neppure l'arte della chirurgia che comporta ustioni e incisioni; nessuno, finalmente, accompagni con benedizioni le pene inflitte con acqua bollente o gelata, o col ferro ardente, salve, naturalmente le proibizioni che riguardano le monomachie, cioè i duelli, già promulgate. »
Di fatto, la separazione tra internisti e chirurghi, già presente dall'antichità, non fu risolta.

Nell'alto medioevo l'ospedale è soprattutto uno xenodochio (dal greco xenos = "ospite, straniero" e dokeion = "ospizio"). Nel basso medioevo è soprattutto un ospedale nel senso più moderno. Infatti svolge un'azione prevalentemente di riparo, ma sempre più indirizzata a malati, vecchi e bambini, quindi brefotrofi (dal greco brefos = "neonato" e trefo = "nutrire"), orfanotrofi (dal greco orfanos = "privo di") e gerontocomi (dal greco geron = "vecchio"). Nell'occidente medioevale, fino ad almeno il 1280, non esistono casi di apprendistato od insegnamento medico in ambito ospedaliero. Quindi gli ospedali furono dotati molto lentamente di medici.
Tra il XII ed il XIII secolo la lebbra ebbe la sua massima espansione; si ebbe quindi una crescita numerica dei lebbrosari. Alla fine del XIV secolo compare in Europa la peste con la sua carica di morti. Ma il lebbrosario è una struttura per cronici, inguaribili, strutturata come una piccola città, nata per isolare, non per guarire. Il lazzaretto nasce per gli acuti, a pericolosità altissima, ma con la possibilità di recupero. Con il lazzaretto inizia la storia dell'ospedale moderno. Il maggior ospedale conosciuto dell'epoca si trovava al Cairo: l'ospedale di Al-Mansur, fondato nel 1283, era strutturato con una divisione per reparti specialistici, secondo una logica attuale; prevedeva anche una sezione di dietetica coordinata con la cucina dell'ospedale, un reparto per i pazienti esterni, sale di conferenze e biblioteca. È necessario, per indagare la famosa separazione della medicina dalla chirurgia, indagare le principali figure sanitarie del medioevo:
  • medicus colui che esercitava la medicina in pratica
  • physicus che possedeva una grande conoscenza teorica della medicina
  • cyrurgicus o pratico
  • barbiere-chirurgo, colui che eseguiva salassi, piccola chirurgia, suture.
  • re taumaturghi
  • donne delle erbe e dei parti
  • ciarlatani, cavadenti e saltinbanchi.

Medicina e Arabi

Seguendo gli insegnamenti di Maometto: Cercate il sapere, anche se dovete andare in Cina o Chi lascia la sua casa per dedicarsi alla scienza, segue i passi di Allah, il mondo arabo seppe raccogliere gli insegnamenti delle culture con cui venne in contatto. Tra i musulmani Al Hakim (il medico) era sinonimo di maestro erudito. I medici arabi avevano l'obbligo di specializzarsi in alcuni campi della medicina, ed esistevano classi all'interno della professione. Dalla categoria più elevata alla inferiore troviamo Al Hakim (il medico dell'ospedale), Tahib, Mutabbib (medico pratico) e Mudawi (medico la cui sapienza era meramente empirica). In tutti i manuali medici arabi si trovano importanti capitoli o sezioni dedicate alla chirurgia, ispirandosi alla tradizione alessandrina, che originariamente non fu appresa in Alessandria, bensì a Gundishapur (Persia), ove gli esiliati nestoriani si impiegavano nel compito di tradurre le principali opere dal greco all'arabo. Lì si formò la prima tornata di medici arabi, sotto l'insegnamento di Hunayn ibn Ishaq (808-873), che arrivò ad essere il medico personale del califfo Al-Mamum. Da qui fondò la prima scuola medica dell'Islam. Successivamente primeggerà Abu Bakr Muhammed ibn Zakkariya, di soprannome Al-Razi o Rhazes. Medico del califfo e direttor fondatore dell'ospedale di Bagdad, si racconta che per decidere ove ubicarlo, fece porre i cadaveri degli animali nei 4 punti cardinali della città, optando per la direzione nella quale la decomposizione era meno rapida.  Non ebbe un particolare interesse per la chirurgia, eccetto qualche proposta di estrazione dei molari cariati, inclusa nella sua opera medica (Kitab-el-Mansuri). Malgrado la sua trascendenza come figura medica dell'Islam, Ali ibn Sina (Avicenna) (980-1037), non incluse nel Canone alcun trattamento chirurgico di interesse, raccomandando la cauterizzazione come metodo generale chirurgico. Nell'opera Il poema della medicina, Avicenna segnala invece, nella sezione dedicata alla pratica, l'utilizzo della chirurgia con: salassi, le incisioni ed asportazioni, le riparazioni di lussazioni e fratture In modo simile, i filosofi e medici ispanici Avempace (h. 1080 - 1138) e Averroè (1126-1198) accennarono appena alla materia chirurgica nelle proprie opere mediche, dedicandosi principalmente alle piante medicinali.
Abulcasis (Abul Qasim Al Zaharawi) è il primo chirurgo specialista conosciuto del mondo islamico. Nacque a Madinat al-Zahra nell'anno 936 e visse nella corte di Abd al-Rahman III (e Al-Hakam II ?). La sua principale opera compilatoria fu Kitàb al-Tasrìf ("La pratica" ed "Il metodo") il cui volume XXX contiene un esteso trattato di chirurgia. I campi che affronta questo volume dedicato alla chirurgia includono l'oftalmologia, l'odontoiatria, il trattamento delle ernie e l'estrazione dei calcoli, l'ostetricia ed un'ampia trattazione della traumatologia. La sua opera è una traduzione ampliata di quella di Paolo di Egina, a cui aggiunse una dettagliata descrizione dello strumentario chirurgico dell'epoca. 

Scuola Medica Salernitana

Tra l'XI ed il XIII secolo si sviluppò a Salerno, nell'Italia meridionale, una scuola medica di grande celebrità: la Scuola Medica Salernitana. Per l'ottenimento del titolo di Medico e del conseguente diritto ad esercitare la professione, Ruggero II di Sicilia stabilì l'obbligo di superamento di un esame di abilitazione, che prevedeva la dimostrazione di competenze sia di medicina che di chirurgia; questo "riabilitava" la specialità chirurgica dal rifiuto nei suoi confronti operato dalla Chiesa Cattolica e da parte del mondo arabo. Alcuni anni dopo (nel 1224) Federico II riformò l'esame, affinché fosse realizzato in forma pubblica da un gruppo di maestri di Salerno, e stabilendo per l'esercizio della medicina un periodo di formazione teorica (che includeva cinque anni di studio di medicina e chirurgia) ed un periodo pratico di un anno. Una figura di rilevanza di questa scuola fu il monaco Costantino l'Africano (1010-1087), medico cartaginese che raccolse numerose opere mediche nel corso dei suoi viaggi, e che contribuì alla medicina europea con la traduzione dall'arabo di vari testi classici. Il primo trattato europeo medioevale di chirurgia ha la sua origine in questa scuola: la "Practica chirurgiae" di Ruggero Frugardi (1170), opera che si occupa del trattamento delle ferite e dei traumatismi. A titolo di curiosità, e come sostituzione per il fatto che non era possibile praticare la dissezione di cadaveri umani, Cofon il giovane scrive intorno all'anno 1150 la sua Anatomia Porci, guida pratica alla dissezione del maiale, utilizzata dagli studenti. In Europa si continua a sviluppare questa attività, a cominciare dalle recenti Università inaugurate. Quella di Bologna possedeva una propria facoltà di medicina fondata da Ugo de' Borgognoni, il cui figlio Teodorico de' Borgognoni (1205-1296), era un autore del testo Chirurgia, un trattato dedicato esclusivamente alla chirurgia. In esso mette in discussione la pratica, ereditata da Galeno, di lasciar che le ferite si carichino di pus, come misura più efficace per la guarigione. Per le suture utilizzava filo realizzato con intestino di animali, (autentico precursore del catcut, ovvero un tipo di filo di sutura utilizzata in chirurgia prima dello sviluppo dei materiali sintetici, fatto a partire dall'intesino del cavallo o della capra, ed utilizzato per suture interne, in modo da poter essere riassorbita, con il tempo). Guglielmo da Saliceto fu un altro professore della scuola di Bologna, ed autore del testo Chirurgia, scritto con l'intenzione di portare le sue conoscenze in questo campo a suo figlio, successivamente convertito in un manuale di riferimento per le facoltà di medicina del Medio Evo. In questa opera annota alcune riflessioni sorprendenti sul cancro, eccezionali se si tiene conto delle scarse conoscenze di fisiologia dell'epoca:
« si deve trattare la malattia estirpando l'organo, giacché la sua radice origina dalle vene che lo circondano, piene di sangue melancolico. E' necessario tagliare queste vene ed estirpare le radici »
Lanfranco da Milano, alunno di Guglielmo da Saliceto è considerato come il padre della chirurgia francese. Dopo la fuga dall'Italia a causa degli scontri tra Guelfi e Ghibellini, si insedia a Lione 1290 e subito dopo viaggia a Parigi, dove finisce di formarsi nella scuola indipendente di Saint-Come. Il suo spirito eclettico lo portò ad affermare che nessuno può essere un buon internista, senza avere conoscenza della chirurgia e, al contrario, nessun chirurgo sarà un buon professionista se non ha un'adeguata conoscenza di medicina interna. Il suo principale campo di studio chirurgico furono le lesioni cerebrali, quantunque sviluppò alcuni aspetti di etica medica. Concluse la sua carriera professionale come chirurgo personale di Filippo il Bello, successivamente lo sarà un altro grande chirurgo francese: Henry de Mondeville. Nel secolo XII fiorisce la scuola di Montpellier. Uno dei suoi professori di anatomia fu il già menzionato Henry de Mondeville (1260-1320), anche se quello che più si distinse fu Guy de Chauliac (1290-1368), autore de La grande chirurgia. Questo chirurgo fu il primo a fare osservazioni sulle ferite da arma da fuoco, utilizzate per la prima volta dagli inglesi nel 1346 nella battaglia di Crecy. Tra le note di questo chirurgo si trova ciò che deve trovarsi dentro la borsa del perfetto chirurgo:
« cinque unguenti: di basilico, per far maturare il pus, dei dodici apostoli per purificare, dorato, per aumentare l'accrescimento dei tessuti, bianco per curare, e di pasta di altea per sudare. Così come cinque ferri: pinzette, sonda, coltello, lancette e aghi »
A Guadalupe (Cáceres) si costruì una rete di ospedali (secoli XIV-XVI) per la cura di pellegrini ed infermi. In questi locali si praticò, per la prima volta in Spagna, e sotto indulto apostolico, la chirurgia e la dissezione da parte di medici illustri del regno dei re cattolici, Carlo I e Filippo II. La figura determinante dell'impulso scientifico in Inghilterra fu Ruggero Bacone (1214-1294), che pose le basi della sperimentazione empirica al posto della speculazione. La sua massima fu "dubita di tutto quello che non puoi dimostrare", cosa che all'epoca includeva le principali fonti mediche classiche. Nel suo Tractatus de erroribus medicorum ('Trattato degli errori medici') descrive fino a 36 errori fondamentali delle fonti mediche classiche, sebbene non apporti nulla di specifico al campo della chirurgia. Nel XV secolo, verso la fine del Medioevo, troviamo in Inghilterra John di Arderne, chirurgo attivo durante la Guerra dei Cento Anni agli ordini dei Duchi di Lancaster. Dopo i suoi servizi nella campagna si stabilì a Londra, dove si autoproclamò chirurgo tra i medici, in un periodo in cui il titolo ufficiale dei medici era dottore, mentre i chirurghi venivano chiamati solo signore. Tra le altre leggende nate intorno alla sua figura, si racconta di un intervento per una fistola anale (delle quali era specialista), per la quale chiese 100 scellini per l'intervento, ed altri cento per ogni anno per cui sarebbe vissuto il paziente. Questa predilezione per la patologia ano-rettale gli ha guadagnato il titolo di "padre della proctologia". Nel 1368 viene fondato l'Ordine dei chirurghi di Londra, nel tentativo di separare i barbieri (incaricati soprattutto di radere e tagliare i capelli) dai medici specializzati in trattamenti chirurgici. Nell'ambiguo campo invece della chirurgia minore (drenaggio di ascessi, estirpazioni di verruche), inizia invece una disputa sull'attribuzione professionale che durerà molti anni. Nel frattempo, le condizioni sociali, economiche e politiche spingevano l'Europa verso lo sviluppo di una nuova concezione di società. Sono gli albori del Rinascimento. A partire dal secolo XIII la categoria dei chirurghi francesi, si faceva più numerosa ed aumentava la sua visibilità, mediante l'utilizzo della toga per effettuare la chirurgia maggiore. Nel corso dei secoli successivi comincia a utilizzare il termine "barbiere" per fare riferimento a una gilda di "praticanti", non medici, non conoscitori del latino, ed il cui campo di azione si limitava ad interventi minori, come la flebotomia, estrazioni dentarie, cura di piccole ferite. In Francia, durante il Rinascimento, il successo della chirurgia portò alla scomparsa della differenziazione di classe tra medici e chirurghi. Senza dubbio i barbieri continuarono ad esercitare la propria funzione sociale liberamente per molto tempo, ovvero fino alla fondazione della Académie Royale de Chirurgie nel 1731, diretta all'inizio dal chirurgo Jean-Louis Petit, che perfezionò il tourniquet, e la promulgazione della ordinanza di Luigi XV che proibì ai barbieri l'esercizio della chirurgia. In Inghilterra, senza dubbio, nel corso del secolo XV gli internisti andarono rafforzandosi, riuscendo a fondare il Collegio Reale dei Medici, con l'effetto di equiparare i chirurghi ai barbieri. Nel 1540 il parlamento autorizzò la formazione della Compagnia dei Barbieri-Chirurghi; sarà però Thomas Vicary, chirurgo incaricato di curare una ferita nella gamba di Enrico VIII, a consegnare nelle mani del re la carta dei diritti della Gilda dei Chirurghi.

Fonte: Wikipedia

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